様式第３号
消防長	次長	警防課長	警防主幹		署長	副署長	補佐所長	　　救急事案番号	

　仲多度南部消防本部消防長　殿

　救急活動報告書	隊長　階級　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　	

傷病者番号　　　　　　　
覚知年月日	曜日	入電時刻	休平日の別　	覚知別	　出場区分　	
						
 指令時刻　		医師引継時刻		発生場所別		
現場到着時刻		 帰署時刻　		搬送別		
 接触時刻　		現着要時間		事故種別　		
現場出発時刻		収容要時間		救急隊名　		
 出場場所　		
傷病者	住所		
	氏名	生	疾病分類		意識		
	生年月日		傷病程度		脈拍		
	年齢		性別		収容医療機関等		脈拍数		
	年齢区分				血圧高		
	居住区分		診療科目別		血圧低		
	
事故概要

状況及び応急処置・経過等		呼吸		
			呼吸数		
			SPO2		
			酸素投与		
			体温		
			瞳孔		
			ECG測定		
			血糖値		
	応急処置等欄

応急処置有無

□有
□無

	□　止血	□　ブドウ糖投与	□　被覆	□　静脈路確保(ブドウ糖投与)	
		□　固定	□　酸素投与	□　在宅療法Ａ（点滴）	□　アドレナリン投与	
		□　人工呼吸	□　気道確保（用手等）	□　在宅療法Ｂ（外瘻）	□　血圧測定	
		□　心マッサージ	□　気道確保（経鼻ｴｱｳｪｲ）	□　在宅療法Ｃ（他）	□　聴診器による聴取	
		□　うち自動	□　気道確保（喉頭鏡等）	□　ショックパンツ	□　血中酸素飽和度測定	
		□　心肺蘇生	□　気道確保（ﾗﾘﾝｹﾞｱﾙﾏｽｸ等）	□　除細動	□　心電図モニター	
		□　うち自動	□　気管挿管	□　静脈路確保(ＣＰＡ前)	□　検温	
		□　血糖測定	□　気管挿管（ビデオ喉頭鏡）	□　静脈路確保(ＣＰＡ後)	□　検眼	
		□　エピペン投与	□　保温　　　□　その他			
	不搬送理由		医師搬送種		交通の内訳		自損の内訳		
	転院搬送元病院		道路等コード		
	医師の同乗数		看護師の同乗数				
	転送回数	転送１	転送２	転送３	
		医療機関		医療機関		医療機関		
		理由		理由		理由		
		処置		処置		処置		
救急隊	出場署所	□救命士	隊長			隊員			
	本署		機関員			隊員			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　　　　２　該当する□にレ印を記入すること。
　　　　　　　３　裏面は、傷病者が２人以上の場合に記入すること