様式第5号
救急救命処置録
　仲多度南部消防組合
　消防長　　　　　　　　殿
救命士所属名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

隊長救命士階級　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　　
隊員救命士階級　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　　
機関救命士階級　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　　

　救急救命処置を実施した結果、救急救命士法第４６条に基づき、つぎのとおり記載いたします。

記

発生年月日　　令和　　年　月　日　　　　　
　傷病者情報	
フリガナ 		生年月日			
	
氏名　 		年齢　	歳　 		
	
性別   		１歳未満	日 　		
	
年齢区分			
	
住所   			
	
所在管内管外　　		救急車同乗者			
	
既往症  		通院医療機関			
	
　時系列	
目撃心停止時刻(循環虚脱時刻)		除細動初回施行時刻			
	
最初にCPRが行われた時刻		除細動第2回施行時刻			
	
覚知		除細動第3回施行時刻			
	
出場時刻		除細動第4回施行時刻			
	
現場到着		除細動第5回施行時刻			
	
隊員の傷病者接触時刻		除細動第6回施行時刻			
	
隊員のCPR開始時刻		現発			
	
初回心拍再開時刻		収容時刻			
	
挿管等挿入時刻		引揚			
	
自発呼吸再開時刻		帰署			
	
静脈路確保時刻			
	
初回薬剤投与時刻		 CPR断念/死亡	
	
搬送開始時刻		 死亡日			
	
病院到着、ドクターカー到着時刻		 死亡時間			

現場到着後
接触時の状況		

事故概要
活動詳細		

心肺停止の目撃者　　　　		BYSTANDER　CPR　　　			
	
発見時既に心肺停止　　　		BYSTANDER　除細動 　			
	
心肺停止場所				救急隊員によるCPR　 			

指示医療機関名　　　　　			
	
指示医師名　			
	
指示内容　　			

			
	除細動　　		除細動の種類		第1回		J 第4回		J		
			
	装着時心電図　		第2回		J 第5回		J		
			
	除細動施行回数		第3回		J 第6回		J		
			
	除細動非施行原因　　				

	呼吸管理　　　　 呼吸管理方法　　　						
			
	特定行為使用器具　				
			
	気管挿管 　		サイズ 		mm　カフ容量		ml		
			
	固定位置		cm		

	静脈路確保				
			
	血管確保部位		留置針		G		

	薬剤投与　		薬品名 				
			
	薬剤投与経過　　　薬剤投与時刻		薬剤投与結果	薬剤投与後心電図		
	初回　	：							
			
	２投目	：							
			
	３投目	：							

	心拍再開状況　　　　　　　　　　搬送時の傷病者の状態　				
			
	医療機関到着時の傷病者の状態　				
			
	医療機関到着前の心拍再開の有無　				

	
搬送先医療機関名　　　　 		医師名 			
	
医療機関区分　　 管内管外			
	
傷病名　　		傷病程度　			
	
救急救命士法により５年の保存とする。また救命処置をおこなった者がこれを作成すること。